腎臓内科を回っていると、なんのためらいもなく処方されているNSAIDs(鎮痛薬)に恐怖を覚える。
でもふと思った。僕もよく頭痛で、半分が優しさでできている某鎮痛薬を飲んでいるが、腎臓はダイジョブなのかと
そこで斜め読んでみたのがこの論文
Over-the-Counter Analgesic Use
なんとなく腎臓に良くないと思っていたNSAIDsだが、機序がきちんとわかっているのは急性障害であり、実は慢性使用による障害についてはよくわかっていないらしい。動物実験では腎乳頭壊死が起こるらしいが・・・
またCKD(慢性腎臓病)患者さんが慢性的に鎮痛薬を服用するとCKDのstageが進むことは疫学的にわかっているが、少なくとも正常腎機能の人が時折NSAIDsを飲むくらいでは腎機能に悪影響はないとのこと。
明日からも鎮痛薬が飲める・・・
今日は論文紹介です。
Two forms of death in ageing Caenorhabditis elegans : Nature Communications
今週Nature Communicationsに出た論文を読んでみました。
僕は昔、医学を学べば少しは死についてもわかるのではないかと考えたことがありました。医師は患者が亡くなれば死亡診断書を書きますし、簡単にわからない死因だったなら解剖をして明らかにするのではないかと思っていたのです。
今、医師として働き始める程度には医学を勉強して知ったことは、突き詰めていくと結局のところ何を持って死と定義すればいいのかわからないし、死因がはっきりしないことだっていくらでもあるんだなと言うことです。
今回の論文は線虫の死因についてです。寿命の研究は線虫では非常に盛んに行われています。線虫は2〜3週間という短い寿命を持ち、遺伝学を応用しやすいので寿命の研究に最適なのでしょうね。
通常の線虫の寿命の研究は、大雑把に言えば遺伝学を用いて変異を入れた線虫の寿命を測定する実験がメインになってきますが、今回著者たちは線虫に対して病理学的なアプローチを用いました。
著者たちは線虫は咽頭が膨れて死ぬ線虫としぼんで死ぬ線虫に分けられることに着目し、これらの線虫の死因を調べました。その結果、膨れた咽頭にはバクテリア(大腸菌)が浸潤していることを明らかにしました。
僕は今まで線虫の加齢に従って死亡率は単調に上昇していくのだと思っていたのですが、どうやらそうではないらしく、死亡率は一回プラトーに達するようなのです。
今回線虫の死因を検討したところ、咽頭が膨れて死ぬ線虫はやや若くで死に、咽頭がしぼんで死ぬ線虫はやや長生きをすることがわかりました。このことから一回プラトーに達する死亡率は、2種類の死因のピークがずれていることで説明できるのではないかとしています。(下の図の赤が膨れて死ぬ線虫、青が縮んで死ぬ線虫)
論文中では咽頭への感染が起こる原因として若い時代のpumping(咽頭の収縮運動のこと)が多いことが挙げられています。pumpingが多いとそれだけ物理刺激が多く、咽頭に傷がつくため、感染が起こるのではないかということです。
さらに著者たちは、pumpingが減る線虫では咽頭が膨れて死ぬことが減ることを示しました。このpumpingが減る線虫は、以前にカロリー摂取を減らすと寿命が延びるという論文で使用されていた線虫であり、著者たちはカロリー摂取の減少よりも、感染の現象が寿命延長に寄与していたのではないかと述べています。
話の内容としては面白かったですが、実験内容のボリューム的には物足りない論文でした。病理学を他の生物に本格的に使用することができれば、いろいろなことがわかるのではないかと思うのですが、なかなかそうはならないですね。
1日に2投稿してみます。
2投稿目は書評です。
モリー先生との火曜日という本を読みました。
最近よく思うのです。私たちの周りには本当にたくさんの人がいます。人の数だけ価値観があります。価値観の中には、大勢の人に受け入れられているものもあれば、殆どの人に受け入れられない価値観もあります。私たちはよく受け入れられた価値観に流されがちです。
この本ではALS(筋萎縮性側索硬化症)に罹ったモリー先生が元教え子に人生についての最後の授業をします。授業の中の一つにかねについてがあります。モリー先生は金は多い方がいいだの、物を持つことはいいことだのといったことはある種の洗脳であるといいます。自分の価値観を持ち、それに従って生きること。言葉にするのは簡単ですが、なんと難しいことでしょうか。
私は今日は基本的に家にいて、ゆっくりと過ごしました。それでも今日一日でたくさんの「こうするのがいいんだ」とか「こんな人生が素晴らしいんだ」といった価値観を見せつけられました。私たちのするべきは、迎合するでも、反するでもなく、自分を満足させてくれるものを探したり作り上げたりすることなのでしょう。
当直がおわりました。
1年目だから、そもそも期待されていないのはわかっていたのですが、文字通りなにもできないのにはびっくりしました。
一度当直したことのある病院なら、少しは動けるのかもしれないですが、初めてだとなにもわからないですね。初めての救急外来でできなかったことをまとめてみます。
1, 心エコー持ってきて！
→場所わからないや…
これに関しては最初に把握しとくべきでした。ものの場所がわからないのです。いつも使ってるものも、病棟なら場所がわかるのですが…
2, オーダー出しといて！
→やり方わからないや…
これに関しても確認すべきでした。救急外来の患者さんは文字通り外来患者なので、オーダリングシステムも少し変わっているのを把握しておくべきでした。
この二つに関しては上の先生に聞けば簡単に解決できたはずでした。僕は最初の挨拶後のタイミングを逃しました。その結果、少しずつ聞くことになってしまい、先生に多大なご迷惑をおかけすることになったのです。
最初に初めての当直と、救急外来での診療であることを強調し、少し時間をいただいて説明をしていただければよかったと反省しております。
なにができないか明らかにして、教えを請うのは大切だと改めて感じました。
3, 初療時にすることがわからない
→なにを聞いてどの診察をしよう…
これに関しては勉強不足がたたりました。あらかじめ少し本を読んでみたのですが、いざとなると全く頭が働かず、恥ずかしいことをたくさんしてしまいました。
先生方の診察を見ていて
あ、この診察はあの疾患を除外したいんだな！
とか
この徴候でCTに行くか考えているのかな…
とかはわかるのですが、自分でできないのが悔しかったです。
研修初めから1月経ちました。日々の業務は少しずつできるようになってきました。なのでそろそろ、勉強をしようと思います。
思えばこの1月、病院から帰れば眠るか線虫の論文を読むのみで、医学の勉強をほとんどしていませんでした。今なら家に帰って勉強して論文読むくらいできるかもしれません。
気合いいれて、行きましょう
嫌々言ってるだけの子供のままですが、少しは前進して一端の社会人に早くなりたいものです。
今日はこの間買った本の書評です。
働いている病院で当直をするので、こちらの本を読んでみました。すごく有名な本ですよね、レジデント部屋でも持っている人が大半な気がします。
読んでみた感想ですが、正直、読みにくかったです。そしてわからないことだらけでした。これは恐らく、現場の経験がないからでしょうね。少しでも身に入るように掲載されている症例を救急外来で診ていることを想像しながら読んでみましたが、それでも難しかったです。
それに、少し怖くなってしまいました。これを読んでいる限り、救急外来には落とし穴がありすぎます。もちろんペーペーの私が一人で当直するわけないのですから、そこまで最初から怖がっていてもしょうがないのですが。
具体的な内容についてですが、基本的には普通のマニュアルのような項目の並びかたをしています。例えば、最初の項目は意識障害でした。そのあとには症例(大抵研修医がやらかします)があって、その後にどのようなことに気をつければいいのかを書いてあります。赤文字で大事なことは書いてあるのでそこだけの拾い読みでも役立つかもしれません。
正直この本は、立ち読みして買うのを敬遠していました。でも今は少し、人気の理由がわかる気がします。担当した症例をこの本で復習すれば、次回からは気をつけるポイントがよくわかると思います。逆に言えば経験したことのない症例のところをこの本を読んでもあまり身に入らないかもしれないです。
当直をしてみて、もう一回書評を書き足したいと思います。
こんにちは
ゴールデンウィークの目標はゆっくり眠ることです。
今日は論文紹介です。
Epidermal growth factor signaling induces behavioral quiescence in Caenorhabditis elegans
という論文を紹介したいと思います。
EGF(epidermal growth factor)といえば腫瘍の領域での話の方が有名でしょうね。ゲフィチニブ( 商品名 イレッサ)のニュースは一時期世間を騒がせましたし、現在でも肺癌となればEGFR(EGFのレセプタ)の変異を調べたりすると思います。
そもそもEGFは名前の通り、上皮を成長させる因子として知られています。そしてある種の癌(例えばゲフィチニブ感受性の肺癌)ではEGFRの恒常活性化が上皮の癌化に関わっているとされます。
しかし、EGFRは上皮以外にも神経系でも発現しており、その効果は意外なところに現れます。2001年のScienceに掲載された論文ではEGFが睡眠に関わっていることが示唆されていました。今回紹介する論文は線虫におけるEGFシグナル経路が線虫のLethargus中の食事と運動の静止を司っているという論文です。
線虫ではEGFとEGFRのホモログが一対知られており、それぞれLIN-3とLET-23という名前がついています。筆者たちはまずLIN-3をheat shockで発現する様な線虫を作りました。その線虫はheat shock後、pumping(咽頭の運動のこと、嚥下と考えれば理解しやすい)を止めました。
嚥下を止めるなんて、僕らにとっては簡単なことですよね。でも線虫にとっては一大事。線虫は人生のほとんどの時間、pumpingを止めないのです。それこそ止めるのはLethargusという睡眠様行動の間くらいのもの。筆者たちはpumpingを止めた線虫に着目しました。(ちなみにLethargus中に線虫は神経伝達物質を使って、能動的にpumpingを止めています。)
次に筆者たちは、LIN-3の下流を調べます。具体的にはheat shockでLIN-3を発現する線虫にさらにlet-23の loss of functionを入れました。LIN-3のpumpingを止める効果がLET-23を介しているならlet-23 loss of function変異体ではpumping が止まらないはずです。実際にlet-23変異体はpumpingを止めませんでした。(さらにRNAiによる実験も行なっています。)
彼らはさらにその下流も調べました。先述した上皮に関しての作用ではEGF-EGFRの下流はRas経路が有名ですが、線虫の静止にはこれらは関わっていませんでした。その代わりに関わっていたのはPLC-γであったということも突き止めています。(細胞内シグナリングの勉強不足が祟ってこの辺きちんと理解できていません。勉強します。)
あとは神経でこのEGF-EGFRシグナリングが大切なことを示し、さらに Lethargusという睡眠様行動中のpumpingとlocomotionの静止にもこのシグナリングが関わっていることを示しています。
彼らは論文中で、EGF-EGFRシグナリングは睡眠のCircadian プロセスには影響しないと述べています。睡眠の研究者にとってHomeostaticプロセスの実態を突き止めるのは悲願の様なものなので、彼らもこう言っているのでしょうが現在のところ、未だに全くわかっていないのでやはり難しいものですね。
なんだかまとまりのない文章になってしまいましたが、面白いし綺麗な論文でした。(綺麗すぎて驚きがないといえばないのですが、それはきっとこの論文を今読んでいるからなのでしょう。)
恐らく線虫のLethargusのことをsleep-like stateと言い始めたのは2008年のNatureの論文ですので、この論文が出た当時は、Lethargusがsleep-like stateであると広く受け入れられていなかったのです。(今もそんなに受け入れられているとは言えないですが)
そんな中、線虫でEGFがquiescenceに関わっているというのは、その実験の意義自体を疑問視されることも多かったのではないかと思います。未だに線虫で何がわかるんだっていう旨のことをよく言われますから。そんな逆境にも負けず、進化的に保存された睡眠の意義というテーマを切り開いてくれた論文のうちの一報であるこの論文には思い入れがあるのです。
4週目終了しました。
肉体的にも精神的にも疲労しています。患者さんにも看護師さんにも先生にも怒られ続ける日々。みんな平気で続けてられるのがすごいなとおもいます。
今日はお医者さんの作り方についてです。
医学部を出て医師免許を取れば、医者になれます。(現行の研修制度ではこれだけではほとんど働けませんが)
どうすれば子供を医者にすることができるんでしょうか。こういうことを小さい子供を持つ親に聞くと、一定確率で「子供が医療に興味を持つような体験を」といった答えが返ってくると思います。それはとてもいいことです。もしそういう親御さんがいたとしたら、それを続ければいいと思います。純粋に人を救いたいと思える。それを医者になってからもずっと持ち続けられる。そういう人が医者になるべきです。
他にも方法がある気がします。僕が思う簡単な方法は「良い子」を作れば良いのです。倫理的に良い子かどうかはともかく親にとって「良い子」です。「良い子」は必死で親や周りの期待に応えようとします。その結果医者になる人って結構多い気がします。
でもこの方法はお勧めしません。この方法は子供が非常に悩みます。自分の価値観で人生を生きていないからです。そしてその子供がいつか自分の人生のことを考えたときに今までの人生に後悔してしまうかもしれないからです。
どうか、悩み多き医学生や医者が少しでも減りますように。僕はたくさん見てきました。
まだ悩んでいない人もいました。彼らや彼女らの方が不幸だと思います。考え始めた頃には、より戻れない時間が長いのですから。
でもこれはきっと余計な考えなのです。僕にとっての不幸と、他人にとっての不幸はまったく違う。周りの人からすると、僕はきっと不幸でしょう。それで良いです。
今の生活で僕は幸せなのです。
