当直

当直がおわりました。

1年目だから、そもそも期待されていないのはわかっていたのですが、文字通りなにもできないのにはびっくりしました。

一度当直したことのある病院なら、少しは動けるのかもしれないですが、初めてだとなにもわからないですね。初めての救急外来でできなかったことをまとめてみます。

1, 心エコー持ってきて！

→場所わからないや…

これに関しては最初に把握しとくべきでした。ものの場所がわからないのです。いつも使ってるものも、病棟なら場所がわかるのですが…

2, オーダー出しといて！

→やり方わからないや…

これに関しても確認すべきでした。救急外来の患者さんは文字通り外来患者なので、オーダリングシステムも少し変わっているのを把握しておくべきでした。

この二つに関しては上の先生に聞けば簡単に解決できたはずでした。僕は最初の挨拶後のタイミングを逃しました。その結果、少しずつ聞くことになってしまい、先生に多大なご迷惑をおかけすることになったのです。

最初に初めての当直と、救急外来での診療であることを強調し、少し時間をいただいて説明をしていただければよかったと反省しております。

なにができないか明らかにして、教えを請うのは大切だと改めて感じました。

3, 初療時にすることがわからない

→なにを聞いてどの診察をしよう…

これに関しては勉強不足がたたりました。あらかじめ少し本を読んでみたのですが、いざとなると全く頭が働かず、恥ずかしいことをたくさんしてしまいました。

先生方の診察を見ていて

あ、この診察はあの疾患を除外したいんだな！

とか

この徴候でCTに行くか考えているのかな…

とかはわかるのですが、自分でできないのが悔しかったです。

研修初めから1月経ちました。日々の業務は少しずつできるようになってきました。なのでそろそろ、勉強をしようと思います。

思えばこの1月、病院から帰れば眠るか線虫の論文を読むのみで、医学の勉強をほとんどしていませんでした。今なら家に帰って勉強して論文読むくらいできるかもしれません。

気合いいれて、行きましょう

書評 〜研修医 当直御法度〜

嫌々言ってるだけの子供のままですが、少しは前進して一端の社会人に早くなりたいものです。

今日はこの間買った本の書評です。

研修医当直御法度 第6版 ピットフォールとエッセンシャルズ

 働いている病院で当直をするので、こちらの本を読んでみました。すごく有名な本ですよね、レジデント部屋でも持っている人が大半な気がします。

読んでみた感想ですが、正直、読みにくかったです。そしてわからないことだらけでした。これは恐らく、現場の経験がないからでしょうね。少しでも身に入るように掲載されている症例を救急外来で診ていることを想像しながら読んでみましたが、それでも難しかったです。

それに、少し怖くなってしまいました。これを読んでいる限り、救急外来には落とし穴がありすぎます。もちろんペーペーの私が一人で当直するわけないのですから、そこまで最初から怖がっていてもしょうがないのですが。

具体的な内容についてですが、基本的には普通のマニュアルのような項目の並びかたをしています。例えば、最初の項目は意識障害でした。そのあとには症例(大抵研修医がやらかします)があって、その後にどのようなことに気をつければいいのかを書いてあります。赤文字で大事なことは書いてあるのでそこだけの拾い読みでも役立つかもしれません。

正直この本は、立ち読みして買うのを敬遠していました。でも今は少し、人気の理由がわかる気がします。担当した症例をこの本で復習すれば、次回からは気をつけるポイントがよくわかると思います。逆に言えば経験したことのない症例のところをこの本を読んでもあまり身に入らないかもしれないです。

当直をしてみて、もう一回書評を書き足したいと思います。

上皮と睡眠

こんにちは

ゴールデンウィークの目標はゆっくり眠ることです。

今日は論文紹介です。

Epidermal growth factor signaling induces behavioral quiescence in Caenorhabditis elegans

という論文を紹介したいと思います。

EGF(epidermal growth factor)といえば腫瘍の領域での話の方が有名でしょうね。ゲフィチニブ( 商品名　イレッサ)のニュースは一時期世間を騒がせましたし、現在でも肺癌となればEGFR(EGFのレセプタ)の変異を調べたりすると思います。

そもそもEGFは名前の通り、上皮を成長させる因子として知られています。そしてある種の癌(例えばゲフィチニブ感受性の肺癌)ではEGFRの恒常活性化が上皮の癌化に関わっているとされます。

しかし、EGFRは上皮以外にも神経系でも発現しており、その効果は意外なところに現れます。2001年のScienceに掲載された論文ではEGFが睡眠に関わっていることが示唆されていました。今回紹介する論文は線虫におけるEGFシグナル経路が線虫のLethargus中の食事と運動の静止を司っているという論文です。

線虫ではEGFとEGFRのホモログが一対知られており、それぞれLIN-3とLET-23という名前がついています。筆者たちはまずLIN-3をheat shockで発現する様な線虫を作りました。その線虫はheat shock後、pumping(咽頭の運動のこと、嚥下と考えれば理解しやすい)を止めました。

嚥下を止めるなんて、僕らにとっては簡単なことですよね。でも線虫にとっては一大事。線虫は人生のほとんどの時間、pumpingを止めないのです。それこそ止めるのはLethargusという睡眠様行動の間くらいのもの。筆者たちはpumpingを止めた線虫に着目しました。(ちなみにLethargus中に線虫は神経伝達物質を使って、能動的にpumpingを止めています。)

次に筆者たちは、LIN-3の下流を調べます。具体的にはheat shockでLIN-3を発現する線虫にさらにlet-23の loss of functionを入れました。LIN-3のpumpingを止める効果がLET-23を介しているならlet-23 loss of function変異体ではpumping が止まらないはずです。実際にlet-23変異体はpumpingを止めませんでした。(さらにRNAiによる実験も行なっています。)

彼らはさらにその下流も調べました。先述した上皮に関しての作用ではEGF-EGFRの下流はRas経路が有名ですが、線虫の静止にはこれらは関わっていませんでした。その代わりに関わっていたのはPLC-γであったということも突き止めています。(細胞内シグナリングの勉強不足が祟ってこの辺きちんと理解できていません。勉強します。)

あとは神経でこのEGF-EGFRシグナリングが大切なことを示し、さらに Lethargusという睡眠様行動中のpumpingとlocomotionの静止にもこのシグナリングが関わっていることを示しています。

彼らは論文中で、EGF-EGFRシグナリングは睡眠のCircadian プロセスには影響しないと述べています。睡眠の研究者にとってHomeostaticプロセスの実態を突き止めるのは悲願の様なものなので、彼らもこう言っているのでしょうが現在のところ、未だに全くわかっていないのでやはり難しいものですね。

なんだかまとまりのない文章になってしまいましたが、面白いし綺麗な論文でした。(綺麗すぎて驚きがないといえばないのですが、それはきっとこの論文を今読んでいるからなのでしょう。)

恐らく線虫のLethargusのことをsleep-like stateと言い始めたのは2008年のNatureの論文ですので、この論文が出た当時は、Lethargusがsleep-like stateであると広く受け入れられていなかったのです。(今もそんなに受け入れられているとは言えないですが)

そんな中、線虫でEGFがquiescenceに関わっているというのは、その実験の意義自体を疑問視されることも多かったのではないかと思います。未だに線虫で何がわかるんだっていう旨のことをよく言われますから。そんな逆境にも負けず、進化的に保存された睡眠の意義というテーマを切り開いてくれた論文のうちの一報であるこの論文には思い入れがあるのです。

お医者さんの作り方と失敗例

4週目終了しました。

肉体的にも精神的にも疲労しています。患者さんにも看護師さんにも先生にも怒られ続ける日々。みんな平気で続けてられるのがすごいなとおもいます。

今日はお医者さんの作り方についてです。

医学部を出て医師免許を取れば、医者になれます。(現行の研修制度ではこれだけではほとんど働けませんが)

どうすれば子供を医者にすることができるんでしょうか。こういうことを小さい子供を持つ親に聞くと、一定確率で「子供が医療に興味を持つような体験を」といった答えが返ってくると思います。それはとてもいいことです。もしそういう親御さんがいたとしたら、それを続ければいいと思います。純粋に人を救いたいと思える。それを医者になってからもずっと持ち続けられる。そういう人が医者になるべきです。

他にも方法がある気がします。僕が思う簡単な方法は「良い子」を作れば良いのです。倫理的に良い子かどうかはともかく親にとって「良い子」です。「良い子」は必死で親や周りの期待に応えようとします。その結果医者になる人って結構多い気がします。

でもこの方法はお勧めしません。この方法は子供が非常に悩みます。自分の価値観で人生を生きていないからです。そしてその子供がいつか自分の人生のことを考えたときに今までの人生に後悔してしまうかもしれないからです。

どうか、悩み多き医学生や医者が少しでも減りますように。僕はたくさん見てきました。

まだ悩んでいない人もいました。彼らや彼女らの方が不幸だと思います。考え始めた頃には、より戻れない時間が長いのですから。

でもこれはきっと余計な考えなのです。僕にとっての不幸と、他人にとっての不幸はまったく違う。周りの人からすると、僕はきっと不幸でしょう。それで良いです。

今の生活で僕は幸せなのです。

書評 〜3秒で心電図を読む本〜

どうも、研修生活開始から3週経過しました。

正直ちょっと疲れました。日々心が休まることがあまりありませんし、正直何もできないですし。嫌なこともたくさん起きますが、いいことはあまり起きません。僕は勉強は好きな方だと思うのですが、勉強だけやっていればいいっていう時期は過ぎてしまいましたしね。

　今日の記事は、昨日買って読んだ本の感想です。

3秒で心電図を読む本

普通の心電図の教科書と違って、心電図の細かいところの解説をするような本ではなく、心電図の見方について解説している本です。

　心電図以外の検査ももちろんそうですが、全ての検査には感度と特異度があります。そして感度、特異度ともに100%の検査は存在しません。さらに、そもそも検査前確率がわかっていないと検査後確率は求められません。この検査が陽性なら患者背景がどうであろうが疾患があるというような検査はほぼ存在しないのです。全ての検査には限界があるということは国試を終えたばっかりの僕にとってしっかりと認識しなくてはいけないことでした。国試の問題であればⅡ, Ⅲ, aVfでST上昇があればその所見のみで(問題文を読まなかったとしても)下壁梗塞でいいでしょうが、臨床で胸痛もない20代男性の心電図で同じ所見があってもAMIがある確率は低いと思われます。この本は心電図の限界をわかった上で、どのようにうまく使うべきなのかということを解説していてくれた点に好感が持てました。

　あとタイトルについてですが、確かにこの本の読み方を鍛えていけば3秒で読めるようになりそうです。しかし、それは基本的な読み方がしっかりできるようになってからだと思います。ですから当分僕は時間かけて読むことになりそうです。明日からも頑張ろう・・・

睡眠の引き金

今日紹介するのはこちら

Sleep-active neuron specification and sleep induction require FLP-11 neuropeptides to systemically induce sleep

eLifeに2016年に発表された論文です。

この論文の著者たちは2013年に

An AP2 Transcription Factor Is Required for a Sleep-Active Neuron to Induce Sleep-like Quiescence in C. elegans

という論文をCurrent Biologyに報告しています。以前の論文では線虫の睡眠には線虫のRISというsleep-active neuronでAPTF-1という転写因子が重要だと言っていました。実際に私もaptf-1(loss of function)変異体の線虫を観察したことがありますが、本当に睡眠様行動をしていなくってびっくりした覚えがあります。RISは睡眠の実行系の中でもおそらく最も下流にあるのではないかと思っていますので、私の興味とは若干ずれてはいたのですが、表現系が印象的でしたのでその後もフォローしていたら出てきた論文が今回の論文です。

以前の論文ではsleep-active neuronの神経伝達物質がGABAではなく神経ペプチドであることまで明らかにしていたのですが、今回わかったことはというと

1. aptf-1の発現がLIM-6というGABAergic neuronへの分化に関わる転写因子に制御されていたこと
2. RISによる睡眠様行動の誘発は(少なくとも一部は)FLP-11という神経ペプチドを介して起こっていること
3. FLP-11の放出が起こった後のレセプタについてははっきりわかっていない

ということでした。神経ペプチドが哺乳類の神経系でどの程度の役割を果たしているのかは勉強不足でわからないのですが、少なくとも哺乳類でsleep-active neuronと思われてるneuronの神経伝達物質にもガラニンがあったりします。(だからどうしたと言われそうですが)

それにしても、線虫においてもハエでもsleep-active neuronというのは強力だなと思います。強制的に眠らせたり、睡眠中にlocomotor activityを保たせたりなど意外と睡眠の実行系とそれより中枢(そんなものがあればですが)というのは切り離すことができるのかもしれません。 RISの上流を探せばもしかしたらそんなneuronが見つかるのかなーと妄想したこともありますが、特に実験等したことはありません。302個しかない神経系に果たして睡眠の中枢なんてものがあるのかどうか、興味があるとこです。

備忘録書き始め

始めまして

日本のどこかで研修医をやっているものです。

日々新しく学ぶことが多いので、勉強したことを書き残しておこうと思い、ブログをはじめてみました。読者がつくとは思っていないですが、誰かがいつか楽しんでくれればいいかなと思っています。

では